Proposta de Contratação de Seguro Acidentes Pessoais Dados do Tomador Preencha todos os dados pessoais do tomador de seguroData de NascimentoGénero*MasculinoFemininoTrabalhador Conta Própria*NãoSim Mandato de Débito Direto SEPA Preencha os elementos relativos à conta bancária onde pretende que sejam realizados os pagamentos dos prémios da apólice Maximum file size: 5 MB Anexe aqui o comprovativo de IBAN onde conste o seu nome* coberturas Escolha o plano de coberturas que pretende contratarEscolha a opção que pretende contratar*Opção 5 (+65 Anos)Opção 4 (+65 Anos)Opção 3Opção 2Opção 1Se pretender escolha uma cobertura complementarAssistência em Viagem às Pessoas e Bagagens – PLUS (90 dias)Assistência Médico-Sanitária (GAMS)Escolha a pessoa que pretende ver segura na apólice O TomadorOutra Pessoa SeguraData pretendida para inicio de contrato Pessoa Segura Preencher apenas se for diferente do tomadorData de NascimentoGénero*MasculinoFemininoTrabalhador Conta Própria*NãoSim ANTEDECEDENTES DE SAÚDE A Pessoa Segura é portadora de alguma deficiência ou sofre de qualquer enfermidade suscetível de determinar acidentes ou de agravar as consequências de um acidente ou demorar a cura das lesões (nomeadamente, reumatismo, paralisia, varizes, hérnias, diminuição das faculdades visuais ou auditivas, vertigens, diabetes, albuminúria, sífilis, alcoolismo, toxicodependência, epilepsia, ataques de alineação mental ou simples ataques nervosos, doença da coluna, doenças osteoarticulares crónicas (ex. Tendinites), doença dos órgãos respiratórios e circulatórios, ou outras)?* Sim Não Foi atribuído à Pessoa Segura algum grau de desvalorização por Invalidez Permanente?* Sim Não BENEFICIÁRIOS POR MORTE Indique os beneficiários em caso de morte da pessoa seguraHerdeiros LegaisOutro (Solicite Impresso de Nomeação de Beneficiários) DECLARAÇÃO DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS De acordo com a legislação em vigor, os dados pessoais agora recolhidos, bem como e aqueles que vierem a ser fornecidos em sede de regularização de sinistro, serão processados e armazenados informaticamente, sendo utilizados nas relações contratuais com os Seguradores e seus subcontratados, podendo ser comunicados a outras empresas do Grupo SMA, VICTORIA, e com a entidades terceiras para efeitos de colaboração na realização de estudos estatísticos, inquéritos de mercado e/ou viabilização da execução dos contratos. As omissões, inexatidões e falsidades, referentes ou relacionadas com a informação necessária para o tratamento de dados efetuado no âmbito da relação contratual são da responsabilidade do titular dos dados. Consentimentos Titular dos Dados (Tomador do Seguro)* Marketing e informação promocional de produtos e serviços da VICTORIA. Partilha de dados sensíveis com entidades terceiras no âmbito da gestão contratual e gestão de processos de sinistro* Relativamente a outras finalidades de tratamento de dados pessoais, consinto na utilização dos meus dados pessoais para os seguintes efeitos Titular dos Dados (Pessoa Segura 1)* Marketing e informação promocional de produtos e serviços da VICTORIA. Partilha de dados sensíveis com entidades terceiras no âmbito da gestão contratual e gestão de processos de sinistro* Relativamente a outras finalidades de tratamento de dados pessoais, consinto na utilização dos meus dados pessoais para os seguintes efeitos DIREITOS E DEVER DE INFORMAÇÃO* Tomei (amos) conhecimento e autorizo que a VICTORIA poderá transmitir os dados de identificação das Pessoas seguras e do respetivo contrato à entidade subcontratada para assegurar os diferentes serviços de assistência previstos no contrato. Autorizo (amos) os Seguradores a procederem à recolha de outros dados confirmativos ou complementares daqueles necessários à gestão do contrato, inclusive sobre o meu estado de saúde, junto de organismos públicos, hospitais, médicos ou outras entidades, mesmo depois da minha morte, bem como a utilizar os dados recolhidos no âmbito de qualquer processo judicial que tenha por objeto o presente contrato de seguro. Autorizo também a consulta destes dados, desde que para a finalidade compatível com a determinante da respetiva recolha, pelas empresas que integram o Grupo VICTORIA, sob regime de absoluta confidencialidade. Adicionalmente ao consentimento solicitado acima, declaro (amos) ainda que fui (fomos) informado (s), que o (s) titular (es) dos dados tem (têm) direito de oposição ao tratamento dos seus dados nas situações de definição de perfis, comercialização direta e interesse legítimo do responsável pelo tratamento. Para além do direito de oposição, reconheço (emos) ainda que me (nos) assistem os direitos de acesso, retificação, apagamento, limitação do tratamento e portabilidade, nos termos definidos na Politica de Privacidade disponíveis em www.victoria-seguros.pt podendo exercê-los mediante comunicação à VICTORIA ou ao Encarregado de Proteção de Dados (EPD), através dos contactos aí indicados. DECLARAÇÕES DO TOMADOR DE SEGURO Declaro também que tomei conhecimento das Informações Importantes sobre o meu seguro através do Documento de Informação sobre Produtos de Seguros e da Nota de Informação Prévia, que me foram fornecidas pela SOSEL, na consulta deste produto na página de internet do produto. Depois de devidamente informado, autorizo a VICTORIA, em caso de acidente que origine lesões corporais, e no âmbito deste contrato de seguro, a solicitar junto de hospitais, clínicas, médicos ou outras entidades, os dados clínicos referentes à origem, causas, evolução do acidente do qual resultem despesas de tratamento, invalidez e/ou morte indemnizáveis ao abrigo do contrato, e permito a comunicação desses dados, sem prejuízo do sigilo a que ficam obrigados os sujeitos que vierem a tratar essa informação. Quando a cobertura for igualmente aplicável a outras pessoas, declaro ter conhecimento e aceitar que é condição para pagamento de qualquer indemnização em caso de acidente que origine lesões corporais, e no âmbito deste contrato de seguro, que os lesados, os seus herdeiros ou os seus representantes com poderes para tal, obtenham, quando solicitado pela companhia, junto de hospitais, clínicas, médicos ou outras entidades, os dados clínicos referentes à origem, causas e evolução do acidente do qual resultem despesas de tratamento, invalidez e/ou morte indemnizáveis ao abrigo do contrato, e os facultem ao Diretor Clínico da VICTORIA, sem prejuízo do sigilo a que ficam obrigados os sujeitos que vierem a tratar essa informação. Caso tenham indicado acima nesta proposta que “sim, quero aderir” ao Cliente VICTORIA 3D, confirmam a veracidade dos dados indicados e comunicam que aceitam passar a receber a documentação contratual e de pagamento de prémios através do e-mail e do número do telemóvel indicado. A documentação será relativa a todos os contratos existentes na VICTORIA - Seguros, S.A ou na VICTORIA - Seguros de Vida, S.A. Assinatura O(s) titular(es) dos dados declara(m) ter tomado conhecimento das informações acima descritas, do consentimento que prestou(aram) e dos direitos que lhe(s) assistem na proteção dos seus dados pessoais e sensíveis, subscrevendo-os mediante a(s) sua(s) assinatura(s).
